การช่วยเหลือผู้ป่วยภาวะช็อคในระยะวิกฤติ

การช่วยเหลือผู้ป่วยภาวะช็อคในระยะวิกฤติ

( Shock and Resuscitation )

 วัตถุประสงค์การเรียนรู้
เมื่อสิ้นสุดการเรียนผู้เรียนสามารถ

1.             บอกความหมายของ “ช็อค” ได้

2.             อธิบายปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดช็อคได้

3.             อธิบายการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเมื่อมีภาวะช็อคได้

4.             อธิบายการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคได้

5.             บอกวิธีการพยาบาลผู้ป่วยภาวะช็อคในระยะวิกฤติได้

ช็อคเป็นภาวะการเจ็บป่วยที่รุนแรง ซึ่งเป็นผลมาจากการมีภาวะบกพร่องของออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อ (Inadequate tissue perfusion) ทำให้ร่างกายหรืออวัยวะที่สำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่ง สมอง หัวใจ ปอด ได้รับออกซิเจน และสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการ และเป็นภาวะฉุกเฉินที่มีผลคุกคามต่อชีวิต       (Life-threatening) รวมทั้งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต และอาจเสียชีวิตได้

ความหมายของภาวะช็อค

ในภาวะปกติเนื้อเยื่อหรือเซลล์ต่างๆของร่างกายจะได้รับเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงจากการทำงานของหัวใจ หลอดเลือด และเลือด ดังนั้นถ้ามีสาเหตุใดก็ตามที่ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดทำให้เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงเซลล์หรืออวัยวะได้ทำให้อวัยวะดังกล่าว ได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ  (Inadequate tissue perfusion) จะมีผลทำให้เซลล์หรืออวัยวะนั้นหยุดการทำหน้าที่หรือเรียกว่า เกิดภาวะช็อค

ภาวะช็อคเริ่มต้นเมื่อเกิดการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ในเซลล์ (Anaerobic metabolism) โดยทั่วไปอาการของช็อคจะคล้ายกัน ไม่ว่าจะเป็นช็อคชนิดใดหรือเกิดจากสาเหตุใด ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นผลเนื่องมาจากกลไกการปรับตัวของร่างกาย (Physiologic compensatory mechanism) ล้มเหลว

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการซึมซาบของออกซิเจนในเลือดแดงสู่เนื้อเยื่อ (Tissue Perfusion)

การมีเลือดหรือออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อเพียงพอหรือไม่ ขึ้นอยู่กับปริมาณของออกซิเจนในเลือดแดงที่จะซึมซาบไปสู่เนื้อเยื่อ (Tissue perfusion) และการซึมซาบ ของออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อ ขึ้นอยู่กับค่าความดันเฉลี่ยของเลือดแดง (Mean Arterial Pressure , MAP) ซึ่งค่าความดันเฉลี่ยของเลือดแดงขึ้นอยู่กับ ปริมาณเลือดในร่างกาย (Total blood volume) ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกใน 1 นาที (Cardiac output) และขนาดของหลอดเลือด (Size of vascular bed) ปริมาณเลือดในร่างกาย และ cardiac out put มีความสัมพันธ์ทางตรงกับค่า mean arterial pressure คือ ถ้าปริมาณเลือดในร่างกาย และ cardiac output เพิ่มค่า mean arterial pressure จะเพิ่มด้วย แต่ขนาดของหลอดเลือดจะมีความสัมพันธ์ตรงกันข้าม คือ ถ้าขนาดของหลอดเลือดขยายใหญ่ ค่า mean arterial pressure จะต่ำลง ดังนั้นการมีภาวะ Inadequate tissue perfusion เกิดจาก

1.  หัวใจบีบตัวไม่มีประสิทธิภาพ (Inadequated pump) เช่น มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย มีภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นต้น

2.             ปริมาณสารน้ำหรือปริมาณเลือดในร่างกายลดลง  (Inadequate fluid volume) อาจเนื่องจาก

 การเสียเลือด หรือ เสียน้ำออกจากร่างกายปริมาณมาก เช่นจากภาวะ อาเจียน ท้องเดิน หรือจาก อุบัติเหตุ

3.   ขนาดของหลอดเลือดเปลี่ยนแปลง  (Inadequate container)  เช่น หลอดเลือดขยายตัว

ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายสูง (Inadequate peripheral vascular resistance) หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว

ชนิดและสาเหตุของภาวะช็อค

                ภาวะช็อคแต่ละชนิดมีสาเหตุต่างกัน แต่ทุกชนิดมีผลต่อร่างกายเหมือนกันคือทำให้เกิดภาวะ การซึมซาบ ของออกซิเจนในเลือดแดงสู่เนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ซึ่งแบ่งชนิดของช็อคเป็น 4 ชนิดคือ

1.             Hypovolemic shock คือ ภาวะช็อคที่เกิดจากการสูญเสียปริมาณเลือดในร่างกาย เป็นชนิดที่

พบบ่อยที่สุด

สาเหตุ   ได้แก่

                1. External hemorrhage เช่นจากการได้รับบาดเจ็บ (Trauma) และมีบาดแผลเปิดหรือจากการผ่าตัด

                                2. Internal hemorrhage เช่น การมีแผลในกระเพาะอาหาร การบาดเจ็บและอวัยวะภายในถูกกระทบกระแทก

                3.  การเสียน้ำจำนวนมาก เช่น อาเจียน ท้องเดิน เสียเหงื่อ

2.             Cardiogenic shock คือ ภาวะช็อคเนื่องจากหัวใจทำงานไม่มีประสิทธิภาพ เมื่อมี Pump failure

ทำให้มี cardiac output ลดลง และ tissue perfusion ลดลง

สาเหตุ  ได้แก่

                               Left Ventricular Failure (LVF) Myocardial infarction(MI) Congestive heart failure (CHF)  end – stage valvular disease และ Ventricular  dysrhythmias

3.   Distributive Shock  เป็นภาวะช็อคที่มีลักษณะคล้ายกับ hypovolemic shock คือมีปริมาณการไหลเวียนเลือดในร่างกายไม่เพียงพอ (Insufficient intravascular blood volume)  อาจเรียกว่า Relative hypovolemia สาเหตุสำคัญเกิดจาก การเสียหน้าที่ของ sympathetic tone ของหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดขยายตัว  ทำให้เกิด Systemic vascular resistance ลดลง เป็นผลให้ความดันโลหิตลดลง

สาเหตุ ได้แก่

     1. ได้รับ endotoxin ของ bacteria ทำให้มีหลอดเลือดขยาย (vasodilatation) ทำให้ความดันโลหิตลดลง ซึ่งเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Septic shock

       2.  การมีปฏิกิริยาการแพ้ ซึ่งเป็น antigen-antibody reaction เช่นการแพ้ยา หรือได้รับสารแปลกปลอม จึงทำให้ร่างกายมีการหลั่ง histamine และ inflammatory chemical ออกมาทำให้หลอดเลือดขยาย และ increase capillary permeability ผลที่ตามมาคือ ทำให้ความดันโลหิตลดลง เกิดภาวะที่เรียกว่า Anaphylactic shock

       3.  เกิดจากการมี trauma ต่อ spinal cord ทำให้มีการสูญเสียหน้าที่ของ  sympathetic nerve ที่ควบคุมหลอดเลือดทำให้ผนังหลอดเลือดคลายตัว และมี peripheral vascular resistance ลดลง  ทำให้มีหลอดเลือดขยาย และมีความดันโลหิตลดลง อาจเรียกว่า Neurogenic shock เป็นชนิดที่พบได้น้อย

       4. Obstructive shock  เป็นภาวะที่มีการปิดกั้นของหลอดเลือด ที่จะไหลเข้าสู่หัวใจ หรือออกจากหัวใจ ซึ่งนำไปสู่ภาวะของ circulatory arrest เช่น จาก  cardiac tamponade   tension pneumothorax  pulmonary embolism   หรือ aortic stenosis  

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเมื่อมีภาวะช็อค

                ดังได้กล่าวมาแล้วว่าภาวะช็อคเกิดจากภาวะ tissue perfusion ลดลงทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและสาเหตุชักนำสำคัญที่นำไปสู่ภาวะช็อค คือ การมี mean arterial pressure ที่ลดลง อาจเป็นผลเนื่องจากการมี ปริมาณเลือดในร่างกาย หรือ cardiac output ลดลง หรืออาจเกิดจากการขยายของหลอดเลือด โดยปกติพบว่าถ้า mean arterial pressure ลดลงจากเดิม 5-10 mmHg  จะมีการกระตุ้น ตัวรับสัญญาณประสาท (Neuro receptor) ซึ่งเรียกว่า Baroreceptors ซึ่งอยู่ใน aortic arch และ carotid sinus (Berne et al, 2004)  และจะส่งสัญญาณประสาทไปยังสมองส่วนกลาง ซึ่งจะสั่งการให้ร่างกายมีการตอบสนองและมีกลไกปรับตัว โดยการทำให้หลอดเลือดของอวัยวะที่มีความสำคัญน้อยหดตัว เช่น ไต ผิวหนัง ทางเดินอาหาร  เลือดไปเลี้ยงน้อยลง ทั้งนี้เพื่อให้อวัยวะที่สำคัญเช่น สมอง หัวใจ ปอด มีเลือดไปเลี้ยงได้มากขึ้น นอกจากนี้จะมีกลไกการปรับตัวโดย กระตุ้นประสาทซิมแพททีติค (Sympathetic nervous system)  เพื่อทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น (Increase heart rate) ความดันโลหิตจึงเพิ่มขึ้น

                ถ้าสาเหตุของช็อคได้รับการแก้ไขและร่างกายสามารถปรับตัวได้สำเร็จ เซลล์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารอย่างเพียงพอ ร่างกาย ก็สามารถกลับสู่ภาวะปกติได้ แต่ถ้าร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ ภาวะช็อคยังคงดำเนินต่อไป เซลล์จะขาดออกซิเจนมากขึ้น จนทำให้ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลงที่มีความรุนแรงมากขึ้น เช่น  มีการเผาผลาญแบบ ไม่ใช้ออกซิเจน (Anaerobic metabolism) มีการสร้างกรดแลคติค (lactic acid)          มีภาวะ อิเลคโทรไลท์ และภาวะกรด-ด่างไม่สมดุล เนื้อเยื่อถูกทำลายมากขึ้น  ถ้าสาเหตุและผลกระทบดังกล่าวไม่ได้รับการแก้ไขได้ทันเวลาภายใน 1 – 2 ชั่วโมง หลังเกิดภาวะช็อคเซลล์และอวัยวะสำคัญหลาย ๆ อวัยวะจะถูกทำลาย ซึ่งเรียกว่า Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

ระยะของช็อค (Stages of shock) แบ่งได้ 3 ระยะคือ

1.   ระยะแรก (Initial Stages) ร่างกายจะมีการปรับตัว คือ

1.1 เริ่มจากการที่เซลล์ได้รับเลือดและ oxygen ไปเลี้ยงไม่เพียงพอทำให้เซลล์มีการเผาผลาญแบบ

anaerobic metabolism และมีการสร้าง lactic acid ทำให้ร่างกายมีภาวะเป็นกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis)

1.2      มี increase heart rate และ  mild vasoconstriction ในระยะแรกนี้อวัยวะสำคัญยังไม่เสียหน้าที่มาก และร่างกายสามารถปรับตัวได้ ทำให้อาการและอาการแสดงของช็อคไม่ชัดเจนจะตรวจพบว่า อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น หายใจเร็วขึ้น จากค่าเดิมของผู้ป่วยไม่มาก หรือมีค่าความดันไดแอสโตลิค (Diastolic blood pressure) ลดต่ำลงเล็กน้อยเท่านั้น

2.   ระยะการปรับตัวชดเชย (Compensatory Stage หรือ Nonprogressive Stage)

       ระยะนี้เริ่มเมื่อร่างกายมี mean arterial pressure ลดลงจากเดิมประมาณ 10-15 mmHg ระบบหัวใจและหลอดเลือดเพียงระบบเดียวไม่สามารถปรับตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ ร่างกายจึงมีการกระตุ้นให้มีการหลั่งเรนนิน  (Renin) แอนตี้ไดยูริติคฮอร์โมน (Antidiuretic hrmone, ADH) แอลโดสเตอโรน (Aldosterone) อิพิเนฟริน และนอร์อิพิเนฟริน (Epinephrine และ Norepinephrine)  ซึ่งผลที่ตามมา คือ ทำให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อยลง เพิ่มการดูดกลับของโซเดียมและน้ำเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น หลอดเลือดหดตัว ความดันโลหิตจึงเพิ่มขึ้น

                       เมื่อ ADH ถูกหลั่งออกมาจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง จะออกฤทธิ์โดยทำให้ไตมีการดูดกลับของน้ำ รวมทั้งทำให้หลอดเลือดที่ผิวหนังและ อวัยวะอื่นหดตัว

3.             ระยะที่ช็อคมีความรุนแรงมากขึ้น (Progressive Stage หรือ Decompensated Stage)

                        ระยะนี้จะมี mean arterial pressure ลดลงจากเดิมมากกว่า 20 mmHg ซึ่งกลไกการปรับตัวของร่างกายยังคงทำงานอยู่ แต่ไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ทำให้อวัยวะสำคัญขาดออกซิเจน (Anoxic) เซลล์มีการขาดเลือด (Ischemia) และตาย ดังนั้นการรักษาช่วยเหลือต้องรีบกระทำโดยรวดเร็ว ภายในระยะเวลา 1 ชม.ระยะนี้ ร่างกายจะมีกลไกการปรับตัวโดย

3.1      Sodium จะเข้าไปใน Cell ทำให้เซลล์บวม

3.2      Potassium  จะออกนอกเซลล์ทำให้มีภาวะ hyperkalemia

3.3      ร่างกายมีภาวะ Metabolic acidosis เพิ่มมากขึ้น arteriolar and precapillary sphincters หดตัว

เลือดจึงถูกกักอยู่ในหลอดเลือดฝอย ทำให้ hydrostatic pressure เพิ่มขึ้น และมีการรั่ว (leakage) ของสารน้ำและโปรตีนออกนอกหลอดเลือดทำให้ เลือดเข้มข้น และมีความหนืดมากขึ้น เลือดจึงขังอยู่ใน microcirculation ซึ่งผลสุดท้ายจะทำให้การไหลเวียนของเลือด สู่อวัยวะที่สำคัญต่าง ๆ ลดลงมาก ความดันโลหิตจะลดลงมาก    ชีพจร และการหายใจลดลง เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการสับสน (Agitate) กระสับกระส่าย (Restlessness) Confusion และ อาจ coma ในที่สุด

                4.    Refractory stage (Irreversible shock) เป็นระยะสุดท้ายของการช็อค ซึ่งไม่สามารถแก้ไขให้กลับสู่ภาวะเดิมได้ อาจเป็นเพราะเนื่องจากร่างกายพยายามปรับตัวชดเชยไม่สำเร็จ หรือการช่วยเหลือไม่มีประสิทธิภาพ ทำให้ช็อคจะมีความรุนแรงมากขึ้น ทำให้ภาวะ hypoxia มีผลทั่วทุกอวัยวะของร่างกายที่เรียกว่า Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) ซึ่งจะพบว่า อวัยวะสำคัญล้มเหลวหลายระบบ   เซลล์สมองถูกทำลาย หรือเซลล์สมองตาย ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตในไม่กี่ชั่วโมงข้างหน้า

การประเมินผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อค  (Assessment of the Shock Patients)

                การประเมินมีความสำคัญมากสำหรับการดูแลผู้ป่วยช็อค เป้าหมายคือเพื่อสามารถค้นหาอาการช็อคตั้งแต่เริ่มแรก และให้การช่วยเหลือได้ทันที เนื่องจากเมื่อมีภาวะช็อค ร่างกายจะมีกลไกการปรับตัวหลายระยะทำให้ อาการและอาการแสดงจะชัดเจนเมื่อเข้าสู่ช็อคระยะท้าย ๆ

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ (Trauma Patient) การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อคมี 2 ระยะคือ

1.             การประเมินระยะปฐมภูมิ (Primary assessment)

2.             การประเมินระยะทุติยภูมิ (Secondary assessment)

 

1. การประเมินระยะปฐมภูมิ

เป็นการประเมินอย่างรวดเร็ว โดยประเมินว่ามีสาเหตุอะไรทำให้มีภาวะช็อค และมีกลไกการบาดเจ็บ

(Mechanism of injury) อย่างไร พึงระลึกไว้เสมอว่าอาการแสดงของช็อค ขึ้นอยู่กับสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย  ด้วยคือ ถ้าเป็นวัยหนุ่มสาว หรือผู้ที่มีสุขภาพดีจะแสดงอาการเพียงเล็กน้อยเมื่อมีภาวะ shock แต่ในทางตรงกันข้ามผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีโรคเดิมอยู่แล้ว จะแสดงอาการของช็อคได้อย่างรวดเร็ว

  การประเมินเริ่มด้วยการใช้เทคนิค ABCDEs

1.             A  (Airway) การประเมินทางเดินหายใจ ว่ามีการอุดกั้นของทางเดินหายใจหรือไม่ โดยจัดท่า

ผู้ป่วยให้อยู่นิ่ง ศีรษะและลำตัวอยู่ในแนวตรง เพื่อเปิดทางเดินหายใจ อาจใส่ air way หรือใส่ท่อช่วยหายใจ การจัดท่าเปิดทางเดินหายใจ ถ้าสงสัยว่า ผู้ป่วยมีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง (Spine injury)  ใช้การเปิดทางเดินหายใจแบบ Jaw thrust maneuver  คือการยกขากรรไกรเพื่อเปิดทางเดินหายใจ โดยใช้มือแต่ละข้างจับมุมขากรรไกรล่างแต่ละข้าง แล้วดึงยกกระดูกขากรรไกรไปข้างหน้า ดังนั้น เพื่อความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ  ไม่ควรเปิดทางเดินหายใจโดยการกดศีรษะและเชยคาง (Head tilt chin lift)

              2.     B (Breathing) การประเมินลักษณะการหายใจ ได้แก่

     การประเมินอัตราและความลึกของการหายใจถ้าอัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที บ่งชี้ว่า

อาจมีภาวะช็อค ถ้ามีอาการ dyspnea ให้  high-flow oxygen ชนิด  nonrebreather mask 12-15 ลิตร/นาที

และ ประเมิน O₂  saturation ถ้าน้อยกว่า 90% ให้  Respirator หรือ bag – valve-mask

 3.    C (Circulation) การประเมินดูการไหลเวียนโลหิต ได้แก่ การคลำ radial หรือ carotid pulse

        ถ้าสามารถคลำ  radial pulse ได้    แสดงว่าค่า Systolic blood pressure ประมาณ 80 mmHg

      femeral pulse   แสดงว่าค่า Systolic blood pressure ประมาณ 70 mmHg

      carotid pulse    แสดงว่าค่า Systolic blood pressure ประมาณ 60 mmHg

                      ซึ่งถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อคจะพบผิวหนัง ซีด เย็น หรือมีสีเขียวคล้ำ (Cyanosis)

       การประเมิน capillary refill ถ้า มากกว่า 2 วินาที แสดงว่าผู้ป่วยมี perfusion ลดลง

4.    D  (Disability) การประเมินระบบประสาท ได้แก่

       การประเมินระดับความรู้สึกตัว ถ้ามี Signs of disorientation หรือ confusion แสดงว่า อาจมี

Cerebral hypoxia  ซึ่งนิยมประเมินด้วยระบบของ AVPU ได้แก่

A   =  Alert / oriented หมายถึง ผู้ป่วยรู้ตัวดี

V   =  Responsive to Verbal stimuli หมายถึง ผู้ป่วยตอบสนองต่อคำพูด

P   =  Responsive to Painful stimuli หมายถึง ผู้ป่วยตอบสนองต่อความเจ็บปวด

U  =   Unresponsive หมายถึง ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นใด ๆ

 การประเมินภาวะ Mental status เป็นสิ่งที่มีความสำคัญมากในการประเมินภาวะช็อคในระยะแรก เพราะหากผู้ป่วยมีการ เปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวมาก จะบ่งบอกถึงว่า ผู้ป่วยมีภาวะช็อคที่มีความรุนแรงมากขึ้น

ควรประเมินการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกของแขนขา ถ้าผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวและการรับรู้ความรู้สึกของแขนขาลดลง แสดงถึงอาจมีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ กระดูก และระบบประสาท หรือ อาจมีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

ควรประเมินระดับอุณหภูมิของแขน ขาส่วนปลาย ถ้าพบ ปลายมือ ปลายเท้าเย็น ชื้น แสดงว่ามี perfusion ของแขน ขา ส่วนปลายลดลง

5.    E (Exposed) การถอดเสื้อผ้า

                -      เพื่อตรวจดูส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะทรวงอกและช่องท้อง ถ้าพบตำแหน่งที่มีจุดเลือดออก ต้องห้ามเลือดทันที

                       -      ประเมินอาการของการหายใจถูกรบกวน เช่น มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกไม่สมดุลกัน หรือ  

มีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอกหรือ การหายใจโดยใช้กระบังลม หรือใช้กล้ามเนื้อเหนือกระดูกไหปลาร้า (Intercostal  หรือ Supraclavicular retraction)

                การประเมินซ้ำหลังจากการประเมินระยะปฐมภูมิแล้ว (Review of Primary Assessment)

หลังจากประเมินระยะปฐมภูมิแล้ว ควรประเมินซ้ำอีกครั้งเพื่อพิจารณาว่า ผู้ป่วยมีอาการแสดง

ของช็อคระยะแรกหรือไม่ ซึ่งในรายที่มีอาการไม่คงที่ ควรประเมินซ้ำทุก 5 นาที ถ้าอาการคงที่ประเมินซ้ำทุก 10 นาที โดยควรประเมินซ้ำเกี่ยวกับ ระดับความรู้สึกตัว อัตราความแรงของชีพจร อัตราและความลึกของการหายใจ Capillary refill time

2. การประเมินระยะทุติยภูมิ (Secondary Assessment)

                หลังจากประเมินระยะปฐมภูมิแล้ว และมีข้อบ่งชี้ที่ ผู้ป่วยต้องได้รับ การส่งต่ออย่างรวดเร็วต้องรีบทำพร้อมกับการช่วยเหลือในระหว่างการเดินทาง หลังจากนั้นจะประเมินระยะทุติยภูมิ (Secondary assessment)

ซึ่งเน้นการประเมินสัญญาณชีพ  การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด

                สัญญาณชีพ  เป็นการประเมินที่มีความสำคัญมาก   สำหรับการประเมินผู้ป่วยช็อคดังได้กล่าวมาแล้วว่า อาการและอาการแสดงของช็อคเป็นผลมาจากกลไกการปรับตัวของร่างกายและอาการที่เกิดขึ้นในระยะแรก ๆ เป็นการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือด

ความดันโลหิต

                ความดันโลหิตเป็นข้อมูลที่สำคัญและมีค่ามาก สำหรับการประเมินว่า ผู้ป่วยมีภาวะช็อคหรือไม่ เพราะช่วยสะท้อนถึง cardiac output และ peripheral vascular resistance

                ความดันโลหิตจะลดลงในช่วงช็อคในระยะท้าย ซึ่งหมายความว่าร่างกายมีกลไกการปรับตัวที่ล้มเหลวแล้ว ดังนั้นการที่ค่าความดันซีสโตลิคเปลี่ยนแปลงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่แสดงถึงการมีภาวะช็อคในระยะเริ่มแรก การประเมินความดันโลหิตควรพิจารณาจากค่าเดิมของผู้ป่วยเป็นหลัก เช่น ความดันโลหิต 90/50 mmHg อาจหมายถึงช็อคระยะรุนแรง แต่ในบางรายอาจเป็นภาวะปกติได้

                การปรับตัวของผู้ป่วยช็อคทำให้หลอดเลือดหดตัว จึงทำให้ค่าความดันไดแอสโตลิคเพิ่มขึ้น แต่ค่าซีสโตลิคคงเดิม ด้วยเหตุนี้จึงทำให้ค่า pulse pressure แคบ

ชีพจร

                ชีพจรป็นตัวชี้วัดถึงภาวะช็อคในระยะแรก ๆ ที่แม่นยำมากกว่าความดันโลหิตและถ้าพบว่าชีพจรเบาเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที จะเป็นข้อบ่งชี้ของการมีภาวะช็อคในระยะเริ่มแรกที่เด่นชัดที่สุด ควรประเมินทั้ง Central และ Peripheral Pulse ทั้งอัตราและคุณภาพ

การหายใจ

                การหายใจควรประเมินอัตราและความลึก และฟังปอด เพื่อประเมินเสียงหายใจ  ผู้ป่วยช็อคจะมีการหายใจเพิ่มขึ้นมากกว่า 24 ครั้ง/นาที และตื้น แสดงว่าผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อภาวะ hypoxia และในภาวะที่ร่างกายมีภาวะเป็นกรด จะพบว่าผู้ป่วยจะหายใจเร็วและลึกมากขึ้น

ผิวหนังหรืออุณหภูมิ

                ผิวหนังจะเย็นชื้น เป็นอาการเริ่มแรกของการมีภาวะช็อคเช่นกัน เนื่องจากระยะแรกของช็อคหลอดเลือดบริเวณผิวหนังจะหดตัว  เมื่อช็อคดำเนินต่อไป ผิวหนังรอบ ๆ ริมฝีปากจะซีด หรือเขียวคล้ำ ซึ่งการที่คลำผิวหนังแล้วรู้สึกเย็น และชื้น ไม่ใช่เพราะมีเหงื่อออกมาก แต่เป็นเพราะการเสียน้ำออกทางผิวหนังตามปกติ แต่มีการระเหยไม่ดี

ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดดำ (Oxygen saturation , O₂ sat.)

                การวัด O₂ sat. เปรียบเสมือน “Fifth vital signs” ค่าปกติคือ มากกว่า 95% ถ้า O₂  sat. 90-95% แสดงถึงอาจมีภาวะ hypoxia และอยู่ในระยะ non progressive stage ถ้า O₂ sat. น้อยกว่า 90% หรือ 75-80% หมายถึง severe hypoxia และอยู่ในระยะ progressive stage แต่ถ้าน้อยกว่า ถ้าน้อยกว่า 70% แสดงถึงภาวะอันตราย หรือระยะที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาการวัดค่า O₂satในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคอาจทำให้ค่าที่ได้คลาดเคลื่อนเนื่องจากการมีไหลเวียนเลือดไม่ดี

ระดับความรู้สึกตัว

                ผู้ป่วยช็อคจะมีเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ทำให้ระดับการรับรู้ และและการสื่อสารลดลง

การซักประวัติ

                การซักประวัติจะช่วยบอกสาเหตุของการมี hypovolemic shock ได้แก่ การมีคลื่นไส้ อาเจียน หรือท้องเดิน หรือมีสาเหตุจากโรคอื่น ๆ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือ กล้ามเนื้อหัวใจตาย เบาหวาน

                ควรซักประวัติการรับประทานยา ได้แก่ แอสไพริน ยาต้านภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ (Antiarrhythmias) ยาลดความดันโลหิต ยาขับปัสสาวะ การซักประวัติเกี่ยวกับอายุมีความสำคัญ เช่นกันเพราะผู้ป่วยช็อคเนื่องจากที่ได้รับบาดเจ็บมักพบในวัยหนุ่มสาว แต่ช็อคจากการติดเชื้อมักพบในผู้ใหญ่ ผู้สูงอายุ

                การซักประวัติเกี่ยวกับจำนวนน้ำเข้า-ออกในช่วง 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา มีความสำคัญมากเพราะในระยะแรกของภาวะช็อค ปัสสาวะจะออกน้อยลง ถึงแม้จะได้รับน้ำตามปกติก็ตาม

การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ (Physical assessment)

                หลังจากประเมินแล้วว่า ผู้ป่วยมีอาการคงที่จะเริ่มตรวจร่างกายตามระบบ อย่างละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า เนื่องจากอาจมีการบาดเจ็บของอวัยวะภายใน และนำไปสู่ภาวะช็อคได้

                1)   ตา เป็นอวัยวะที่มีความสำคัญที่ช่วยบ่งชี้ว่ามีการไหลเวียน ดีหรือไม่  และการไหลเวียนเลือดสู่สมองเพียงพอหรือไม่

                       ควรประเมิน Signs of Lack –luster eys หมายถึงอาการที่เกิดจากมีเลือดไปเลี้ยงที่ตาลดลง ทำให้ตาจะมีความประกายลดลง (Glistening) และ pupils จะตอบสนองต่อแสงไฟลดลง (react to light)

                2)   การประเมินภาวะหน้ามืดเมื่อเปลี่ยนท่า (Orthostatic hypotension)

                       บางรายผู้ป่วยอาจมี vital signs ปกติ แต่ถ้าจับให้ผู้นั่งอาจมีภาวะหน้ามืด เป็นลม (Orthostatic hypotension) ได้ซึ่งถ้า ผู้ป่วยไม่มีการบาดเจ็บที่เป็นอันตราย ให้จัดท่าให้ผู้ป่วยนั่งและ ประเมินชีพจร ถ้าเร็วขึ้นกว่าเดิม มากกว่า 15 ครั้ง และผู้ป่วยมีอาการ หน้ามืดจะเป็นลม ให้สงสัยว่า ผู้ป่วย อาจมีภาวะ hypovolemia และอาจมีภาวะช็อคได้

                3)  อาการกระหายน้ำถือว่าเป็นการตอบสนองตามธรรมชาติในผู้ป่วยที่มีภาวะการไหลเวียนเลือดต่ำ

ระบบทางเดินปัสสาวะ

                การปรับตัวในภาวะช็อค คือ การลดการขับปัสสาวะ เพื่อคงไว้ซึ่งการไหลเวียนของร่างกาย ดังนั้นควรประเมินจำนวนปัสสาวะ สี ความถ่วงจำเพาะ เลือดหรือโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งควรประเมินจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง และเปรียบเทียบกับจำนวนน้ำเข้า  ในระยะที่ช็อคมีความรุนแรงผู้ป่วยอาจไม่มีปัสสาวะ เมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างอวัยวะสำคัญ 4 อวัยวะได้แก่ หัวใจ สมอง ตับ และไต พบว่า ไต เป็นเพียงอวัยวะเดียวที่สามารถทนต่อการขาดออกซิเจนได้นานที่สุดเป็นเวลาถึง 1 ชั่วโมง โดยไม่มีอาการของเนื้อเยื่อถูกทำลายแต่ถ้าขาดออกซิเจนนานกว่านี้จะเกิดภาวะ acute tubular necrosis (ATN) และเกิดไตวายในที่สุด

 ระบบประสาท

                ดังได้กล่าวแล้วว่าผู้ป่วยในระยะช็อคเริ่มแรกจะมีอาการกระหายน้ำ ซึ่งเป็นอาการที่เกิดจากการตอบสนองต่อภาวะปริมาณการไหลเวียนที่ลดลง  ควรประเมินระดับความรู้สึกตัว การรับรู้ต่อสถานที่  เวลาและบุคคล (Orientation to place time and person)  ในระยะเริ่มแรก และระยะ non progressive stage ของช็อค ผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย  สับสน ส่วนในระยะช็อคที่มีความรุนแรงผู้ป่วยจะมีอาการ สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง และไม่รู้สึกตัวในที่สุด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

                จากผลของ เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (tissue hypoxia) ภาวะกรดจากการเผาผลาญ และอิเลคโทรไลท์ขาดสมดุล จะมีผลทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและมีความเจ็บปวดเกิดขึ้น นอกจากนี้ deep tendon reflex จะลดลงหรือไม่มีเลย

การบริหารจัดการผู้ป่วยภาวะช็อค (Management of shock)

                เป้าหมายการดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยช็อค เพื่อ

1.             ให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนพอเพียง

2.             คงไว้ซึ่งการไหลเวียนเลือดให้อยู่ในภาวะปกติ

3.             สนับสนุนให้กลไกการปรับตัวของร่างกายทำหน้าที่ได้อย่างปกติ

การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อช่วยผู้ป่วย มีดังนี้

                1.  การให้ O₂  (Oxygen Administration) 

                     ผู้ป่วยช็อคต้องให้ high-flow oxygen เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้โดยให้ non-rebreather mask  12-15 ลิตร/นาที

2.  การช่วยระบายอากาศ (Ventilation)

     ถ้าอัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที ให้ Hyperventilate ด้วย Ambubag ในอัตรา 20 ครั้ง/นาที

3.  การควบคุมภาวะเลือดออก  (Hemorrhage Control) 

     ให้กดบริเวณบาดแผลที่มีเลือดออก ถ้าพบว่ายังมีเลือดออกอยู่ให้ยกส่วนปลายแขนหรือขาให้สูง และกดที่ proximal pulse การใช้ tourniquet รัดควรกระทำเป็นหนทางสุดท้าย และต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับอันตรายภายหลัง ถ้าจำเป็นต้องทำ ควรคลายทุก 10 นาที และคลายทิ้งไว้นาน 1 นาที

4.  การจัดท่า (Positioning)  

     ควรจัดให้ผู้ป่วยนอนยกปลายเท้าสูง  10-12 นิ้ว (Trendelenburg)  เพื่อเพิ่มการไหลเวียนกลับของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจมากขึ้น

5.  การให้สารน้ำ (Fluid resuscitation) 

     การให้สารน้ำทดแทน ชนิดของสารน้ำมีหลายชนิดที่นิยมใช้ได้แก่ 0.9% Normal Saline Ringer’s lactate หรือ บางรายที่มีการเสียเลือดอาจให้เลือดทดแทน การให้สารน้ำทดแทน ตาม guideline จะให้สารน้ำทดแทนในสัดส่วน 3:1 ซึ่งหมายถึงผู้ป่วยช็อคจะได้รับเลือดหรือสารน้ำทดแทน 300 ซีซี ต่อการเสียเลือดหรือน้ำ     100 ซีซี ต้องให้สารน้ำทดแทนทันทีทันใด โดยใช้เข็มเบอร์ใหญ่ขนาด 14-16 gauge ให้ 2 เส้น พร้อมกัน เพื่อให้ free flow ได้เร็วที่สุดควรใช้ set สำหรับผู้ป่วย trauma ซึ่งสายสั้นและมีเส้นผ่าศูนย์กลางใหญ่

การแขวนขวดโดยใช้แรงโน้มถ่วงของโลก อาจไม่ทำให้อัตราการหยดเร็วพอ อาจใช้ Pressure bag ความดันประมาณ 200-300 mmHg ซึ่งจะช่วยให้ของเหลวไหลเร็วกว่าเดิมถึง 2 เท่า

        6.    การใช้ยา

                          ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง และไม่ตอบสนองต่อการทดแทนด้วยสารน้ำ การใช้ยามีความสำคัญ กลุ่มยาที่นิยมใช้ได้แก่

         1. กลุ่มยาที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstricting drugs)  ยานี้จะออกฤทธิ์ทำให้เลือดไหลเวียนกลับสู่หัวใจดีขึ้นโดยการทำให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว และลดการคั่งของเลือดส่วนปลาย นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่ม cardiac output และ mean arterial pressure ซึ่งสุดท้ายจะทำให้เพิ่มออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อ ตัวอย่างยา เช่น Dopamine, Norepinephrine (Levophed)

                         2. กลุ่มยาช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (Enhancing myocardial contraction)  ยาจะออกฤทธิ์โดยกระตุ้น adrenergic receptor (Beta 1 receptors) ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มการบีบตัว ตัวอย่างยา เช่น Dobutamine (Dobutrex) Milrinone (Primacer)

                         3.   กลุ่มยาเพิ่มการไหลเวียนเลือดสู่กล้ามเนื้อหัวใจ (Enhancing myocardial perfusion)  การที่จะทำให้หัวใจบีบตัวดีนั้น กล้ามเนื้อหัวใจต้องได้รับเลือดไปเลี้ยงอย่างเพียงพอ ดังนั้นกลุ่มยานี้จะมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดหัวใจ ตัวอย่างยาได้แก่ Sodium nitroprusside ควรระมัดระวังเมื่อให้ยานี้ เนื่องจากมีผลทำหลอดเลือดทั่วร่างกายขยายตัวด้วย ดังนั้นในผู้ป่วยช็อคที่มีปริมาณการไหลเวียนไม่ดี จะทำให้เกิดอันตรายได้

         7.   การเฝ้าระวังและตรวจประเมิน (Monitoring)

                          บทบาทที่สำคัญของพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยช็อคคือการ monitor สัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว ค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressure) สีผิวหนังและสีของเยื่อบุรอบริมฝีปาก ตรวจประเมิน oxygen saturation ทุก 15 นาที จนกระทั่งผู้ป่วยมีอาการคงที่ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใส่สาย catheter ทางหลอดเลือดแดง (Arterial Line) เพื่อประเมิน mean arterial pressureหรือ เจาะ arterial blood gas (ABG)

บทสรุป

พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการป้องกันการเกิดช็อคในผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การ ป้องกันการเกิด Hypovolemic shock ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ และมีภาวะเลือดออก รวมทั้งต้องพึงระลึกไว้เสมอว่า แม้ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตยังจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะ Shock จาก  dehydration ได้ เช่น ในรายช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ หรือผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง

พยาบาลจะต้องสามารถประเมินภาวะช็อคให้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก สามารถวิเคราะห์และเปรียบเทียบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับระบบการไหลเวียนได้รวมทั้งให้ความสนใจและไวต่อการเปลี่ยนแปลงของข้อมูลที่ประเมินได้ ให้การช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างถูกต้องและทันท่วงที ซึ่งเป็นการรักษาชีวิตผู้ป่วยจากภาวะที่คุกคามชีวิตตลอดจนป้องกันความพิการ ซึ่งเป็นผลจากการที่เกิดภาวะ Shock เป็นระยะเวลานานทำให้ผู้ป่วยสามารถดำรงความมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ต่อไป

………………………………………..

  บรรณานุกรม

ปริญญา   ทวีชัยการ และธวัชชัย  กาญจนรินทร์ (2544). ช็อค (หน้า 24 – 42) ในธวัชชัย   กาญจนรินทร์

                (บรรณาธิการ) การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บขั้นสูง.  กรุงเทพมหานคร : บริษัทรุ่งศิลป์การพิมพ์จำกัด

Bledsoe B.E, Cherry R.A. and Porter R.S. (1998). Fluid and Shock in Intermediate Emergeney Care.

2^nd ed. New Jersy : Prentice – Hall.

Department of Defense. (2004) Emergency War Surgery. Third United States Revision.

Swearingen, P.L & keen, J.H. (2001) Manual of Critical care Nursing : Nursing Interventions and

Collaborative.

Workman, M.L, (2006) Interventions for Clients with Shock. (PP 822-838)  in D.D.Ignatavicius &

M.L. Workman (Eds.), Medical – Surgical Nursing : Critical Thinking for collaborative care. 5^th ed.

 St. Louis : Elsevier Saunders.

………………………………………..